唐山市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

唐山市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

第一章  總則

第一條  為建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《人力資源社會保障部印發關于做好貫徹落實〈國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見〉有關工作的通知》（人社部發〔2016〕6號）、《河北省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（冀政發〔2016〕20 號）和《唐山市人民政府關于印發〈唐山市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案〉的通知》（唐政發〔2016〕17號），結合我市實際，制定本辦法。

第二條  本辦法城鄉居民基本醫療保險簡稱城鄉居民醫保，參加城鄉居民醫保的參保人員統稱參保居民。

第三條  城鄉居民醫保遵循廣覆蓋、?；?、可持續、公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發展水平相適應的原則。

第四條  城鄉居民醫保實行市級統籌，基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行財政專戶管理，建立風險調劑金制度，待條件成熟時，逐步過渡到統收統支。

第五條  城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱城鎮職工醫保）覆蓋范圍外所有戶籍在我市的城鄉居民，均參加我市城鄉居民醫保。已辦理居住證的非本市戶籍居民，非本市戶籍的各類學生，已在我市參加城鎮職工醫保的外籍人員、港澳臺人員的配偶和未在校子女，可參加我市城鄉居民醫保。

城鄉居民就業后，單位應及時為其辦理城鎮職工醫保參保手續。農民工和靈活就業人員依法應參加城鎮職工醫保，有困難的可按規定參加城鄉居民醫保，但不得同時參加城鎮職工醫保和城鄉居民醫保，不得重復享受醫療保險待遇。

第二章  基金籌集

第六條  城鄉居民基本醫療保險基金（以下統稱城鄉居民醫?；穑嫵桑?span lang="EN-US">

（一）參保居民個人繳納的醫療保險費；

（二）各級政府的補助資金；

（三）社會捐助的資金；

（四）基金的利息收入；

（五）其他應納入的資金。

第七條  城鄉居民醫保實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，個人繳費額度按年計算。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重，逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的動態調整機制。各級財政（含路南區、路北區、古冶區、開平區、高新技術開發區）對城鄉居民參保補助按當年公布標準和相應級次的政府間支出責任劃分分級負擔。

第八條  有條件的鄉（鎮）、村民委員會（社區居委會）可對居民參保給予資助，有條件的用人單位可對單位職工供養的直系親屬參加城鄉居民醫保給予繳費補助。

第九條  我市戶籍城鄉居民中五保供養對象、低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人、重度殘疾人等參加城鄉居民醫保的，個人繳費部分由城鄉醫療救助資金和各縣（市、區）財政負擔。在校學生中（省屬高校除外）符合上述條件的困難對象，參保補貼由學校所在地城鄉醫療救助資金和財政負擔。各縣（市、區）批準的其他困難對象由本縣（市、區）財政按照相關規定給予補貼。

第三章  參保登記

第十條  城鄉居民原則上以家庭或學校為單位參加城鄉居民醫保，各縣（市、區）可根據實際情況自行確定具體繳費方式。

第十一條  城鄉居民醫保參保登記時需要提供以下材料：

（一）本市戶籍提供擬參保人身份證，戶口簿首頁、本人頁原件及復印件；

（二）非本市戶籍提供擬參保人身份證、居住證原件及復印件；

（三）按有關規定需提供的其他資料。

第十二條  村民委員會（社區居委會）、鄉鎮（街道）就業勞動保障服務所、學校為城鄉居民醫保代辦機構，在各級人力資源社會保障部門指導下開展工作。

第十三條  城鄉居民醫保代辦機構負責本轄區內城鄉居民醫保相關業務。參保居民繳費后，城鄉居民醫保代辦機構開具繳費票據，將保費繳至指定銀行專用賬戶。

第十四條  各級醫療保險經辦機構負責本級城鄉居民醫保業務。路北區、路南區、開平區、古冶區、高新技術開發區城鄉居民醫保業務由市級經辦機構負責。

第十五條  各級醫療保險經辦機構每年向各縣（市、區）民政部門和殘聯收集享受全額資助的五保供養對象、低保對象、低收入家庭60周歲以上的老年人和重度殘疾人人員信息和增減變化信息。各級民政部門和殘聯應積極配合，及時準確提供相關信息。

醫療保險經辦機構嚴格按照從民政部門和殘聯收集的困難群體人員信息，為未參加城鎮職工醫保的上述享受全額補助人員辦理城鄉居民醫保參保登記。

醫療保險經辦機構收集信息后出生的嬰兒屬于上述困難群體的，由代辦機構負責為其到相應民政部門和殘聯取得認證后，按照享受全額資助困難群體身份參保。

人力資源社會保障、民政和殘聯等部門應加快建立統一的人員身份信息系統。

第四章  基金征繳與待遇享受辦法

第十六條  符合城鄉居民醫保參保條件的人員，可采用代辦機構統一收取和銀行網點、社會保障卡代扣等多種方式及時繳納醫療保險費。每年10月至11月為下年度城鄉居民醫保征繳期，城鄉居民應在征繳期內辦理下年度參保繳費手續；每年12月至次年2月底為補繳期，未能在征繳期內辦理參保繳費手續的城鄉居民可在補繳期內補辦參保繳費手續。其他時間不再辦理參保繳費手續（出生后180日內新生兒、醫保關系轉移接續參保居民除外）。在補繳期辦理參保繳費手續的城鄉居民，1-2月份發生的醫療費個人先行墊付，參保繳費后再通過補錄的方式予以支付。

第十七條  出生后180日內新生兒和醫保關系轉移接續參保居民可隨時到代辦機構辦理參保繳費手續，代辦機構于次月1日至10日為其辦理申報繳費手續。

第十八條  新生兒須在出生后180日內辦理參保繳費手續，期間發生符合基本醫療保險規定的醫療費, 可通過補錄的方式予以支付。

第十九條  城鄉居民新參保（出生后180日內新生兒、醫保關系轉移接續參保居民除外）、斷保居民再次參保時，只繳納當年個人繳費部分，不補繳以前年度的醫保費，參保后不補錄支付參保前和斷保期間的醫療費。

180日內跨年度參保的，可自愿選擇是否補繳上年度醫保費（包括個人繳費和各級財政補助），補繳上年度醫保費后，方可補錄支付上年度出生后發生的符合基本醫療保險規定的醫療費。

超過180日參保的，須在城鄉居民醫保征繳期或補繳期參保繳費，不補錄支付參保前發生的醫療費。

第二十條  我市城鎮職工醫保參保人員轉參城鄉居民醫保的，須在城鎮職工醫保待遇期結束后，辦理城鄉居民醫保參保手續。

90日內辦理城鄉居民醫保轉移接續手續的，辦理轉移接續手續期間發生符合基本醫療保險規定的醫療費, 可通過補錄方式予以支付，參保繳費年限連續計算。

90日內跨年度辦理轉移接續手續的，可自愿選擇是否補繳上年度醫保費（包括個人繳費和各級財政補助），補繳上年度醫保費后，辦理轉移接續手續期間發生符合基本醫療保險規定的醫療費,可通過補錄方式予以支付，參保繳費年限連續計算；未補繳上年度醫保費的，上年度發生的醫療費不予支付,連續參保繳費年限重新計算。

超過90日辦理城鄉居民醫保轉移接續手續的，辦理轉移接續手續期間發生的醫療費，城鄉居民醫?；鸩挥柚Ц叮B續參保繳費年限重新計算，參保繳費完成后開始享受城鄉居民醫保待遇。

第二十一條  城鄉居民醫保參保居民以靈活就業人員身份轉參城鎮職工醫保的，須按城鎮職工醫保規定執行等待期，等待期期間可繼續享受城鄉居民醫保待遇。城鄉居民醫保繳費年限不計入城鎮職工醫保繳費年限。

第二十二條  統籌區外參保人員轉參我市城鄉居民醫保的，醫療保險關系轉移接續手續參照本辦法第二十條規定執行。

第二十三條  參保居民已經繳納下年度醫保費，尚未進入待遇期的，出現就業、死亡、重復參保等情況，可辦理城鄉居民醫保退保手續，退還個人繳費部分。

第二十四條  城鄉居民醫保代辦機構向醫療保險經辦機構提供銀行進賬單，且醫療保險經辦機構為其打印收費收據后，認定為參保繳費完成。

第二十五條 醫療保險經辦機構及時將參保人數和財政補助金額報同級財政部門，財政部門審核相關材料后將補助資金撥付到城鄉居民醫保財政專戶。

第五章  待遇標準與支付

第二十六條  城鄉居民醫?；鸩唤€人賬戶。城鄉居民醫?；鹩糜谥Ц秴⒈＞用穹衔沂谢踞t療保險規定和《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《河北省基本醫療、生育保險診療項目及醫療服務設施項目目錄》的住院、門診特殊疾病、門診統籌醫療費用、一般診療費補助、生育補助、大病保險費、意外傷害保險費及政策規定應由基金支付的其他費用。

城鄉居民醫保待遇支付期為每年1月1日至12月31日。一個自然年度內城鄉居民醫保基金最高支付限額為：各類學生及18周歲以下非在校居民每人30萬元，其他參保居民每人15萬元。

（一）住院待遇

    1.普通住院

參保居民在本統籌地區定點醫療機構發生的符合規定的醫療費用，起付標準以下由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下，由醫保基金和參保居民個人按比例支付。

起付標準：鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心每人每次100元；其他一級及以下定點醫療機構每人每次200元；二級定點醫療機構每人每次700元；三級定點醫療機構每人每次1200元。

參保居民住院過程中因病情需要在統籌區內定點醫療機構雙向轉診時不再重復計算起付標準。向上轉診的參保居民實行累計起付標準，向下轉診的參保居民不再另設起付標準。參保居民轉診時，須由定點醫療機構為其辦理轉診手續，未辦理轉診手續的，起付標準仍按原標準執行。

支付比例：鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心90%，其他一級及以下定點醫療機構80%，二級定點醫療機構70%，三級定點醫療機構55%。

逐步提高參保居民在中醫院住院使用《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《河北省基本醫療、生育保險診療項目及醫療服務設施項目目錄》內中醫藥技術和中藥飲片的報銷比例，將中醫院的起付標準下浮一級。積極探索和推進對未經基層轉診到二級以上醫療機構就診的非危急重癥患者，下調相應醫保支付比例等辦法。

鼓勵居民連續參保，對連續參保符合一定條件的，相應提高醫療保險待遇。

2.意外傷害住院

建立城鄉居民醫保意外傷害醫療保險制度，參保居民因遭受非第三方責任事故的意外傷害住院發生的醫療費用由意外傷害保險資金按規定予以支付。城鄉居民醫保意外傷害醫療保險由市政府統一組織，市人力資源社會保障局具體經辦，商業保險公司承辦，全市統一政策、統一籌資標準、統一資金管理、統一賠付比例、統一業務經辦流程。意外傷害醫療保險資金從城鄉居民醫?；鹬刑崛。瑓⒈＞用癫辉賳为毨U納。承辦意外傷害保險的商業保險公司，按照國家、省、市有關規定，經公開招標確定。

城鄉居民醫保意外傷害醫療保險實施辦法另行制定。

（二）門診特殊疾病待遇

門診特殊疾病是指經相當一段時間治療、久治不愈，并經人力資源社會保障部門組織或委托組織專家鑒定，需長期門診治療維持病情穩定的一些特殊疾病。

門診特殊疾病支付方式采取非限額和限額病種管理辦法。參保居民發生的符合我市基本醫療保險規定的門診特殊疾病醫療費用，城鄉居民醫保基金按規定支付起付標準以上、支付限額以內部分；起付標準以下、支付限額以外的部分不予支付。

城鄉居民醫保門診特殊疾病病種范圍和管理辦法由市人力資源社會保障局另行制定。

（三）門診統籌待遇

建立門診統籌賬戶資金，按每人每年50元的支付額度從城鄉居民醫保基金中劃撥，用于支付參保居民在定點鄉鎮衛生院、納入一體化管理的行政村衛生室、社區衛生服務中心（站）發生的符合我市基本醫療保險規定的門診醫療費用，年終不清零，可結轉使用。出現下列情形之一的，城鄉居民醫?；鸩挥柚Ц叮海?span lang="EN-US">1）參保居民斷保期間發生的門診醫療費；（2）參保居民在統籌區外發生的門診醫療費；（3）參保居民在非門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費；（4）其他因違反醫療保險政策規定而發生的醫療費。

門診統籌賬戶資金不屬于個人賬戶資金，參保居民出現停保、斷保、醫保關系轉移、死亡等情況，門診統籌待遇隨之取消，不能轉移、繼承或提現。門診統籌支出不計入參保居民個人年度支付限額。

參保大學生的門診統籌資金由醫保經辦機構從城鄉居民醫保基金中按參保人數，以每人每年50元標準撥付給高校。資金包干使用，主要用于支付參保大學生在校醫院（醫務室）或者學校指定的定點醫療機構發生的門診醫療費用（含意外傷害），超支不補；結余較多的，也可對年內學生住院起付線部分、個人自付部分進行補助。門診統籌資金單獨建立賬目，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。各高校要制定大學生門診統籌資金管理辦法，就門診醫療費的起付標準、支付比例、年度支付限額、就醫管理等作出具體規定，報醫療保險經辦機構備案；參保大學生門診統籌資金支出不計入個人年度支付限額。

門診統籌用藥不區分甲、乙類，不受“備注”欄中支付范圍的限制；診療項目不區分特檢特治和非特檢特治。

（四）一般診療費補助

基層醫療機構的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本歸并為一般診療費。一般診療費由全市已全面實施基本藥物制度的基層衛生機構〔含社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院以及納入一體化管理的行政村衛生室〕收取。

一般診療費補助按每人每年20元標準從城鄉居民醫保基金中提取，采取總額控制、按季預撥、半年結算、年終決算、超支不補的方式進行結算管理。

（五）生育補助待遇

對符合國家和省、市計劃生育政策的參保居民在定點醫療機構發生的生育（含7個月以上引產）住院醫療費用實行定額補助，補助標準最高為500元。在非定點醫療機構發生的符合急診住院條件的生育醫療費予以補助，不符合急診住院條件的生育醫療費不予補助。生育補助的支付范圍按照我市基本醫療保險的有關規定執行。生育補助支出不計入參保居民個人年度支付限額。

參保居民在定點醫療機構生育時發生疾病的，生育醫療費用和治療疾病醫療費用分別結算。

（六）異地就醫待遇

1．長期異地居住（工作）

參保居民原則上可在長期異地居住地（工作地）地選擇1至3家醫療保險定點公立醫療機構作為就醫定點醫療機構，住院和門診特殊疾病起付線、支付比例按照我市就醫標準執行。

2．轉外住院、異地急診住院

（1）轉外住院

參保居民因病情需要轉外地治療的，應提前辦理轉外住院備案，原則上應選擇轉往地醫療保險定點醫療機構中的三級公立醫療機構。參保居民持定點醫療機構（市本級三級綜合或二級以上專科定點醫療機構，縣區二級以上定點醫療機構）填寫的轉院申請單，到參保地醫療保險經辦機構辦理備案手續后，方可轉往我市范圍外醫療機構住院治療；因病情危急未能及時辦理轉院手續的，應在轉往地辦理住院手續之日起7個工作日內補辦備案手續。轉外住院一次轉院期限為90日，備案手續當次住院有效；因病情需要延長住院時間的，應持就診醫療機構診斷證明，在轉院期限逾期前10日內到參保地醫療保險經辦機構辦理延期手續，每次可延期30日。參保居民在轉往醫院一次住院治療終結后，因治療同一疾病需再次回該院住院治療的，只需持首次轉院申請單復印件和轉往醫院復診建議，到參保地醫療保險經辦機構辦理備案手續后，即可繼續住院治療，不需再次到定點醫療機構開具轉院申請單。

參保居民轉外住院期間，因病情需要轉往其他醫院繼續住院治療的，報銷時需提供轉出醫療機構開具的轉診證明。轉入醫院為非當地定點醫療機構的，城鄉居民醫?；鸩挥柚Ц?。

參保居民轉外住院并按規定辦理轉外住院備案的，起付標準為每人每次2500元，符合我市醫療保險規定的住院醫療費用個人先行自付10%后，再按我市三級醫療機構住院支付比例執行；未辦理轉外住院備案或未在規定時間內辦理延期手續的，支付比例為30%。未提前辦理轉外住院或未在規定的時間內補辦急診備案手續的，其到醫保經辦機構辦理備案手續之日前發生的住院醫療費用，按未辦理轉外住院備案的規定執行。

新生兒未參保期間因病情需要轉外住院治療的，參保后報銷住院醫療費用時，須提供轉診證明。

長期異地居住人員因病情需要轉往非選定醫療機構住院治療的，報銷時需提供本人所選異地定點醫療機構開具的轉診證明，支付標準按我市轉外住院規定執行；不能提供轉診證明的，支付標準按未辦理轉外住院備案的規定執行；轉入醫院為非當地定點醫療機構的，城鄉居民醫?；鸩挥柚Ц丁?span lang="EN-US">

（2）異地急診住院

參保居民因突發疾病在異地進行急診搶救，符合急診住院條件的醫療費用，在本人治療終結后，由代辦機構為其辦理報銷手續。異地急診住院原則上應就近選擇當地定點醫療機構，因急診搶救在非定點醫療機構發生的醫療費用，提供相關證明，醫療保險經辦機構或委托商業保險公司調查核實后，符合規定的，城鄉居民醫保基金予以支付。

參保居民異地急診住院，起付標準為每人每次2500元，符合我市醫療保險規定的住院醫療費用個人先行自付10%后，再按我市三級醫療機構住院支付比例執行。

參保居民外出、探親或異地臨時居住期間，發生的不符合急診住院條件的醫療費用，在當地定點醫療機構住院的，參照未辦理轉外住院備案的規定執行；在非當地定點醫療機構住院的，城鄉居民醫?；鸩挥柚Ц?。

3．參保大學生異地就醫

參保大學生休學、寒暑假、法定假日、教學實習期間，可在家庭居住地或實習地定點醫療機構就醫，發生的住院和門診特殊疾病醫療費用按照我市長期異地居住人員標準予以支付。

（七）大病保險待遇

建立城鄉居民醫保大病保險制度，在基本醫療保險的基礎上參保居民發生的大額醫療費用由商業保險公司按規定支付。城鄉居民醫保大病保險由市政府統一組織，市人力資源社會保障局具體經辦，商業保險公司承辦，全市統一政策、統一籌資標準、統一資金管理、統一賠付比例、統一業務經辦流程。大病保險資金從城鄉居民醫保基金中提取，參保居民不再單獨繳納。承辦大病保險的商業保險公司，按照國家、省、市有關規定，經公開招標確定。具體籌資標準、起付標準、支付比例、最高支付限額按招標后商業保險公司中標標準確定。

城鄉居民醫保大病保險實施辦法另行制定。

第二十七條  參保居民在定點醫療機構就醫時應支付醫療費用中需個人承擔部分，基金支付部分由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。

第二十八條  參保居民住院期間發生的特殊檢查、特殊治療的診療項目費用先行自付10%；乙類藥品費用先行自付5%。

第二十九條  參保居民先天性發育異常，并存在影響人體正常功能的生理缺陷，其實施相應手術時發生的符合《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《河北省基本醫療、生育保險診療項目及醫療服務設施項目目錄》的住院醫療費用，納入城鄉居民醫保支付范圍。非病理性整容、矯形及糾正非先天性生理缺陷的費用，城鄉居民醫保基金不予支付。

第三十條  下列醫療費用不納入城鄉居民醫保基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在國外以及港、澳、臺地區就醫的；

（五）因打架斗毆，交通事故，責任事故引起的食物中毒，醫療事故，刑事犯罪，自傷、自殘、自殺（精神病患者除外），吸毒、酗酒，戒煙、戒毒等及上述原因造成的傷殘、后遺癥；

（六）按有關政策規定不予支付的其他情況。

第三十一條  參保居民在醫療機構發生的超出正常收費標準的特需醫療服務項目（包括在特需病房、國際醫療部等發生的相關醫療服務項目），不納入城鄉居民醫?；鹬Ц斗秶?span lang="EN-US">

第六章  管理與監督

第三十二條  各級各部門密切配合、精心組織，確保城鄉居民醫保工作健康有序開展。

市人力資源社會保障行政主管部門負責組織實施全市城鄉居民醫保工作，貫徹執行醫療保險法律、法規和有關規定，研究制定全市城鄉居民醫保政策，指導醫療保險經辦機構開展工作，監督檢查醫療保險經辦機構和定點醫療機構執行城鄉居民醫保政策、規定的情況。市醫療保險經辦機構負責市中心區城鄉居民醫保參保登記、待遇支付、編制基金預決算、與定點醫療機構簽訂協議、對城鄉居民醫保費繳納和協議執行情況進行稽核工作，研究制定全市城鄉居民醫保經辦流程。

財政部門負責居民醫保財政補助資金的安排、撥付和監管工作；負責落實配套資金，并將城鄉居民醫保經辦所需經費列入財政預算。

審計部門按計劃對全市城鄉居民醫保基金實施審計。

衛生計生部門負責加強各級醫療機構建設，完善管理，提高醫療服務質量管理工作。

民政部門負責提供五保供養對象、低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人的數據信息并配合相關工作。

殘疾人聯合會負責提供重度殘疾人的數據信息，并將參保政策向重度殘疾人宣傳到位。

公安部門負責提供參保居民戶籍信息。

教育部門負責在校學生參保宣傳、登記、繳費及相關協調工作。

高校統一組織大學生參保登記和繳費，并負責校內日常醫療服務管理工作。

保險監管部門負責對參與經辦服務的商業保險機構從業資格審查、服務質量和市場行為的監管。

縣（市、區）人力資源社會保障行政主管部門負責轄區內城鄉居民醫保的管理工作。縣（市、區）醫療保險經辦機構具體負責轄區內城鄉居民醫保的日常管理和服務工作。

村民委員會（社區居委會）、鄉鎮（街道）就業勞動保障服務所在鄉鎮人民政府、街道辦事處領導下，負責做好本轄區內城鄉居民醫保有關工作。城鄉居民醫保代辦機構具體承辦政策宣傳、入戶調查、參保登記繳費、材料信息審核、信息錄入變更、異地備案、醫藥費報銷、門診特殊疾病申報、醫保關系轉移接續、社會保障卡采集和發放、咨詢服務等工作。

第三十三條  參保居民已領取社會保障卡的，須持社會保障卡就醫結算；未領取社會保障卡的，就醫時須提供居民身份證；未辦理居民身份證的，就醫時須提供戶口簿戶主頁、本人頁和監護人身份證復印件。

第三十四條  定點醫療機構在收治參保居民住院時，應認真核驗患者的身份，必須做到人、卡相符，并及時準確上傳參保居民就醫的相關信息。

第三十五條  建立城鄉居民醫?；鸨O督機制。醫療保險經辦機構將依法征收籌集的城鄉居民醫?；鹑可侠U財政專戶?；饘嵭惺罩蓷l線管理，設置銀行專戶，定期對賬，不得擠占挪用。人力資源社會保障行政主管部門與財政部門應加強對城鄉居民醫?；鸬谋O督管理，審計部門定期對醫療保險經辦機構的基金收支、管理和使用情況進行審計。

第三十六條　建立健全城鄉居民醫保基金財務管理制度。醫療保險經辦機構積極做好基金計劃、控制、核算、考核、統計分析等工作，嚴格執行社會保險基金財務會計制度，如實反映基金收支情況，認真編制城鄉居民醫?；鹗罩ьA算與決算。各縣（市、區）定期向市級醫療保險經辦機構報告城鄉居民醫保預算與決算執行情況。

第三十七條　建立城鄉居民醫?；痫L險預警機制。醫療保險經辦機構密切監控基金運行狀況，將基金累計結余作為城鄉居民醫?；痫L險預警監測的關鍵性指標，加強對城鄉居民醫?；疬\行情況的分析。當基金累計結余過低時，應及時向市政府報告，采取有效措施予以解決。

第三十八條  建立風險調劑金制度。風險調劑金規模維持在當年度基金總額的10%，需要時從市本級和各縣（市、區）籌集的城鄉居民醫?；鹂傤~中提取，實行?？顚Ｓ?、收支兩條線管理。

城鄉居民醫保市級統籌風險調劑金管理使用辦法由市人力資源社會保障局、市財政局另行制定。

第三十九條  城鄉居民醫保定點醫療機構實行服務協議管理，建立考核評價機制和動態準入退出機制。城鄉居民醫保定點醫療機構應當成立相應的管理部門，建立和完善內部管理制度，嚴格執行城鄉居民醫保政策，認真履行醫療保險服務協議，配備專（兼）職管理人員，做好城鄉居民醫保服務工作。

基本醫療保險定點醫藥機構服務協議管理辦法由市人力資源社會保障局另行制定。

第四十條  建立健全與定點醫療機構的談判協商和風險共擔機制、定點醫療機構醫療費用增長控制機制，切實加強醫保控費能力。積極推動按病種分組付費（DRGs）應用，加快推進按病種、按人頭等付費方式改革。

第四十一條  人力資源社會保障行政主管部門、醫療保險經辦機構應加強對城鄉居民醫保定點醫療機構的監督檢查，同時向社會公布統一的醫療保險監督電話和投訴信箱，接受舉報和投訴，并依法及時處理。定點醫療機構應積極配合，并提供相關材料。

第四十二條  定點醫療機構違反醫療保險服務協議時，醫療保險經辦機構有權按照基本醫療保險定點醫藥機構服務協議管理辦法有關規定，對其采取限期整改、暫停支付、拒付費用、中（終）止協議、解除協議等處理辦法；情節嚴重的，報請人力資源社會保障行政主管部門按規定對其進行處罰。

第四十三條  醫療保險經辦機構、城鄉居民醫保代辦機構、定點醫療機構及其工作人員和參保居民違反法律、法規和城鄉居民醫保政策、規定的，按照《中華人民共和國社會保險法》和《河北省基本醫療保險服務監督管理辦法》（河北省人民政府令〔2015〕第12號）及有關規定追究責任。

第七章  附則

第四十四條  城鄉居民醫保個人繳費標準、醫療保險待遇等標準，由市人力資源社會保障局會同市財政局，按照上級要求，結合我市實際適時提出調整意見，經市政府批準后實施。2017年度城鄉居民醫保個人繳費標準為180元，征繳開始時間為2016年12月。

第四十五條  本辦法自2017年1月1日起實行，有效期5年。原新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險政策及相關規定同時廢止；本辦法未盡事宜，參照城鎮職工醫保有關規定執行。