唐山市城鄉居民基本醫療保險 門診特殊疾病管理辦法

唐人社發〔2016〕19號

唐山市人力資源和社會保障局

關于印發唐山市城鄉居民基本醫療保險

門診特殊疾病管理辦法的通知

各縣（市）、區、開發區（管理區）人力資源社會保障局，各城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構：

現將《唐山市城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》印發你們，請認真貫徹落實。

唐山市人力資源和社會保障局

2016年12月2日

唐山市城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法

第一章  總 則

    第一條  為加強城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病管理，保障參保居民就醫基本需求，根據《唐山市人民政府關于印發〈唐山市城鄉居民基本醫療保險實施辦法〉的通知》（唐政發〔2016〕24號），結合我市工作實際，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱門診特殊疾病是指經人力資源社會保障部門組織或委托組織專家鑒定，需長期在門診治療的部分疾病。

第三條  凡參加我市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）并正常繳費的居民，所患疾病在本辦法規定的病種范圍內，均可申請門診特殊疾病鑒定，符合規定的享受門診特殊疾病待遇。

第四條  城鄉居民醫保門診特殊疾病病種鑒定標準按照《唐山市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病鑒定標準》（唐人社字〔2016〕100號）執行。

第五條  城鄉居民醫保門診特殊疾病經辦流程參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

第二章  病種分類

第六條  城鄉居民醫保門診特殊疾病分為非限額門診特殊疾病、單獨限額門診特殊疾病、累計限額門診特殊疾病、特殊限額門診特殊疾病，共29種。

非限額門診特殊疾病包括5種病種：惡性腫瘤、尿毒癥、再生障礙性貧血、白血病、血友病。

單獨限額門診特殊疾病包括4種病種：腎移植術后、肝臟移植術后、心臟移植術后、肺移植術后。

累計限額門診特殊疾病包括17種病種：冠心?。ㄖЪ堋⒋顦颍?、冠心病、慢性肝炎(活動期)、肝硬化、糖尿病合并高血壓、糖尿病合并腎病、糖尿病合并視網膜病變、糖尿病足、腦血管病后遺癥、類風濕性關節炎伴功能障礙、系統性紅斑狼瘡、精神分裂癥、腦軀體器質性疾病伴發的精神障礙、雙相情感障礙、高血壓、肺源性心臟病、帕金森氏病。

特殊限額門診特殊疾病包括3種病種：慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤、苯丙酮尿癥。

第七條  原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保居民已通過鑒定的不屬于我市城鄉居民醫保門診特殊疾病病種范圍的病種，保留其相應門診特殊疾病待遇，不再組織申報。

第三章  待遇標準

第八條  城鄉居民醫保門診特殊疾?。ú缓?/span>特殊限額門診特殊疾?。┢鸶稑藴蕿槊咳嗣孔匀荒甓?/span>1000元。

第九條  非限額門診特殊疾病的待遇標準為：支付比例80%，在城鄉居民醫保基金最高支付限額內，不再進行病種限額。

第十條  單獨限額門診特殊疾病的待遇標準為：支付比例80%，在城鄉居民醫保基金最高支付限額內，對每個病種進行限額，不參加累計限額病種支付額度累加。

限額標準為：腎移植術后、肝臟移植術后、心臟移植術后、肺移植術后按月限額支付。移植術后第一年5000元/人.月，移植術后第二年4000元/人.月，移植術后第三年及以后年份3000元/人.月。

第十一條  累計限額門診特殊疾病的待遇標準為：支付比例65%，在城鄉居民醫?；鹱罡咧Ц断揞~內，對每個病種進行限額，同時進行多病種累計限額。

參保居民鑒定通過多種累計限額病種的，一個自然年度內城鄉居民醫?；鹬Ц恫怀^6000元。

第十二條  特殊限額門診特殊疾病的待遇標準為：慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤使用靶向治療藥物的門診醫療費用支付辦法按照河北省和我市相關規定執行。苯丙酮尿癥患兒（0-6歲）到指定定點醫療機構購買不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品（國產）及血苯丙氨酸監測和體檢費用，不設起付標準，基金支付70%，每人每年最高限額14000元，累計最高限額75000元。

第十三條  原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保留待遇的病種，按照起付標準每人每自然年度1000元、支付比例65%實行限額管理，與累計限額病種合并計算，一個自然年度內最高支付限額不超過6000元。

第十四條  參保居民申請的病種通過鑒定后，按對應病種的門診特殊疾病檢查治療范圍支付醫療費用。各科臨床醫師不得以門診特殊疾病支付范圍作為臨床治療標準。

第十五條  門診特殊疾病符合基本醫療保險規定用藥不區分甲、乙類，診療項目不區分特殊治療和非特殊治療。特殊檢查費用城鄉居民醫?；鸩挥柚Ц?。

第十六條  異地居?。üぷ鳎┤藛T在選定醫療機構發生的門診特殊疾病醫療費用，暫個人墊付，由城鄉居民醫保代辦機構在規定時間內向城鄉居民醫保經辦機構申請，按規定報銷。

第四章  鑒定和就醫管理

第十七條  惡性腫瘤、尿毒癥、再生障礙性貧血、白血病、血友病、腎移植術后、肝臟移植術后、心臟移植術后、肺移植術后、冠心?。ㄖЪ?、搭橋）、慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤、苯丙酮尿癥病種鑒定每周辦理一次，申請時間為周一至周三；通過病種鑒定的，次周周一起享受門診特殊疾病待遇（慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤除外）。

其他病種鑒定每年辦理兩次，上半年申請時間為3月1-10日；通過病種鑒定的，7月1日起享受門診特殊疾病待遇。下半年申請時間為9月1-10日；通過病種鑒定的，次年1月1日起享受門診特殊疾病待遇。

第十八條  通過病種鑒定的參保居民就診時，每月只能選擇1家定點醫療機構。通過鑒定的病種中含血友病、苯丙酮尿癥、腦（軀體）器質性疾病伴發的精神障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙、慢性肝炎(活動期)、肝硬化的，可再選擇相應?？贫c醫療機構就診。通過鑒定的慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤開取靶向藥，需到指定的定點醫療機構就診。

第十九條  門診特殊疾病帶藥不超過30日用藥量。

第五章  費用結算

第二十條  符合我市基本醫療保險規定的門診特殊疾病醫療費用，城鄉居民醫?；鸢匆幎ㄖЦ镀鸶稑藴室陨?、最高支付限額以內的費用；起付標準以下和超過最高支付限額的費用不予支付。

第二十一條  在定點醫療機構發生的門診特殊疾病醫療費用，醫保經辦機構與定點醫療機構結算基金支付部分，參保居民結算個人支付部分。

第二十二條  一個自然年度內，參保居民門診特殊疾病基金支付額與住院基金支付額合并計算，累計支付金額不超過城鄉居民醫保基金最高支付限額。

第六章  附則

第二十三條  市人力資源社會保障局可根據實際工作調整門診特殊疾病病種。

第二十四條  本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。

第二十五條  本辦法自2017年1月1日起施行，有效期5年。原有規定與本辦法不一致的，按照本辦法執行。

附件：1. 唐山市城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病累計限額病種年度限額標準

2.唐山市城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病支付范圍

附件1

唐山市城鄉居民基本醫療保險診特殊疾病

累計限額病種年度限額標準

附件2

唐山市城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病支付范圍

一、非限額門診特殊疾病

（一）尿毒癥

1. 治療范圍

（1）尿毒癥不需透析患者

①腎病相關用藥在西藥、中成藥和中藥飲片劑型中選擇其中一種。選定的中藥飲片劑型每月不超過30付，費用不超過800元；

②糾正貧血藥（費用不超過40元/次）；

③國產活性維生素D口服常釋劑型。

（2）尿毒癥需透析患者

①血液透析（按照省、市、縣三級限價標準：420元/次、400元/次、380元/次）、腹膜透析、血液透析濾過（每月最多支付2次，限價標準650元/次）；

②糾正貧血藥（費用不超過40元/次）；

③治療繼發性肉堿缺乏引起的相關并發癥用藥；

④國產活性維生素D口服常釋劑型。

2.檢查范圍

 ①腎功能；

  ②尿常規；

 ③血常規；

  ④血電解質分析；

  ⑤腎臟B超。

    （二）惡性腫瘤

1.治療范圍

①相關放射性治療；

②相應病種的化療藥和內分泌治療藥；

③止吐藥及升白藥（每類只限一種藥物）；

④抗腫瘤相關中藥制劑。只限其中一種藥物（中成藥一種或中藥飲片一種劑型每月不超過30付）；

⑤晚期惡性腫瘤患者止痛藥。

相關中藥飲片每月費用合計不超過800元。

2.檢查范圍

相關化驗檢查，包括血常規、尿常規、肝腎功能。

（三）白血病

1.治療范圍

①支持療法；

②矯正貧血或出血藥物；

③治療高尿酸血癥藥物；

④抗腫瘤化學治療。

每類只限一種藥物，相關中藥飲片費用每月合計不超過800元。

2.檢查范圍

①血常規，血細胞分類，網織紅細胞計數；

②骨髓細胞學檢驗；

③骨髓活組織檢查；

④肝腎功能。

（四）再生障礙性貧血

1.治療范圍

①雄激素；

②免疫抑制劑；

③相關中成藥或中藥飲片一種劑型每月不超過30付；

④矯正貧血或出血藥物。

每類只限一種藥物，相關中藥飲片每月費用合計不超過800元。

 2.檢查范圍

①血常規，血細胞分類，網織紅細胞計數；

②骨髓細胞學檢驗；

③骨髓活組織檢查；

④肝腎功能。

（五）血友病

1.治療范圍

①局部止血；

②替代療法；

③其他相關藥物。

2.檢查范圍

①血常規；

②凝血系列；

③凝血活酶生成試驗；

④FVⅢ、FIX促凝活性測定；

⑤FVⅢCAg、FIX:CAg測定；

⑥Vwf:Ag(FⅧR:Ag)測定；

⑦血漿糾正實驗。

二、單獨限額門診特殊疾病

腎（肝、肺、心）移植術后

1.治療范圍

抗排斥藥物。

2.檢查范圍

①腎功能；

②尿常規；

③血常規；

④血電解質分析；

⑤肝功能；

⑥血清藥物濃度測定；

⑦腎臟B超。

血清藥物濃度測定，腎（肝、心、肺）移植術后第一年，每月最多支付一次，第二年每兩月最多支付一次，第三年及以后年份每三月最多支付一次；其它化驗項目每月最多支付一次。

三、累計限額門診特殊疾病

支付范圍為相關的藥品、一般檢查和化驗費用。

唐山市人力資源和社會保障局辦公室                2016年12月5日印發